| 抗結核藥物誘發全身性藥物性皮膚疹個案之持續性護理經驗 |
| 抗結核藥物誘發全身性藥物性皮膚疹個案之持續性護理經驗 |
| 前言 |
| 前言 |
| . | 結核病（Tuberculosis, TB）至今仍是影響我國國民健康的重要法定傳染病。根據衛生福利部疾病管制署統計，2022年確定病例為6,576例（每十萬人口28.2例），雖呈下降趨勢，但死亡人數仍達477例，顯示其防治工作之嚴峻(衛生福利部疾病管制署，2021)。臨床治療以至少六個月的複方抗結核藥物為主，然藥物副作用如肝毒性、周邊神經炎、視神經炎及過敏性皮膚反應（CADR），常成為個案中斷治療的主因(王、江、余2022）。 |
| 結核病（Tuberculosis, TB）至今仍是影響我國國民健康的重要法定傳染病。根據衛生福利部疾病管制署統計，2022年確定病例為6,576例（每十萬人口28.2例），雖呈下降趨勢，但死亡人數仍達477例，顯示其防治工作之嚴峻（衛生福利部疾病管制署，2021）。臨床治療以至少六個月的複方抗結核藥物為主，然藥物副作用如肝毒性、周邊神經炎、視神經炎及過敏性皮膚反應（CADR），常成為個案中斷治療的主因（王、江、余，2022）。 |
| 本案在施打新冠疫苗後產生嚴重皮膚過敏，服用抗結核藥物後誘發全身性藥物疹，後續治療順從性降低。護理期間為 2023 年 5 月 10 日至 2025 年 6 月 12 日，筆者運用生理、心理、社會及靈性面向進行評估，透過居家訪視、觀察與傾聽，確立個案具備「皮膚完整性受損」、「不遵從」等健康問題。 |
| 本案例在施打新冠疫苗後產生皮膚過敏，服用抗結核藥物後誘發全身性藥物疹，後續治療順從性降低。護理期間為2023年5月10日至2025年6月12日，筆者運用生理、心理、社會及靈性面向進行評估，透過居家訪視、觀察與傾聽，確立個案具備「皮膚完整性受損」、「不遵從」等健康問題。 |
| 護理過程中，筆者結合醫療團隊提供個別化皮膚照護、營養支持及藥物調整期間的心理支持。透過同理心與建立信任關係，引導個案克服服藥恐懼，並成功銜接都治計畫（DOTS）(衛生福利部疾病管制署，2021)。本報告分享此持續性護理經驗，提供面對複雜性藥物疹個案時之照護參考，以提升結核病完治。 |
| 護理過程中，筆者結合醫療團隊提供個別化皮膚照護、營養支持及藥物調整期間的心理支持。透過同理心與建立信任關係，引導個案克服服藥恐懼，並成功銜接都治計畫（DOTS）（衛生福利部疾病管制署，2021）。本報告分享此持續性護理經驗，提供面對複雜性藥物疹個案時之照護參考，以提升結核病完治率。 |
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| 文獻查證 |
| 文獻查證 |
| . | 1.皮膚完整性受損的照護： |
| 1. 皮膚完整性受損的照護： |
| 傷口評估與換藥時應每班評估傷口大小、深度及顏色變化 。換藥時嚴格遵守無菌技術，並建議先以生理食鹽水濕敷傷口後再移除敷料，以減輕不適並避免二次損傷 (郭、陳、廖，2021)。 |
| 傷口評估與換藥應每班評估傷口大小、深度及顏色變化。換藥時嚴格遵守無菌技術，並建議先以生理食鹽水濕敷傷口後再移除敷料，以減輕不適並避免二次損傷（郭、陳、廖，2021）。 |
| 皮膚保護與復原時洗澡水溫不宜過熱，洗後可塗抹保濕乳液或嬰兒油以保護新生皮膚 。皮膚搔癢時可以輕拍或冰敷方式取代抓癢，以預防皮膚再次受損 (郭、陳、廖2021)。 |
| 皮膚保護與復原時，洗澡水溫不宜過熱，洗後可塗抹保濕乳液或嬰兒油以保護新生皮膚。皮膚搔癢時可以輕拍或冰敷方式取代抓癢，以預防皮膚再次受損（郭、陳、廖，2021）。 |
| 營養部分，需攝取足夠的熱量與蛋白質，以促進傷口組織的癒合與修復。大面積皮膚受損會導致大量的蛋白質與體液流失。強調應提供高蛋白、高熱量飲食（如魚湯、肉類、營養補充品），並補充足夠的水分與維他命 C，以促進組織再生與傷口癒合(林、胡、鍾，2024)。 |
| 營養部分，需攝取足夠的熱量與蛋白質，以促進傷口組織的癒合與修復。大面積皮膚受損會導致大量的蛋白質與體液流失。強調應提供高蛋白、高熱量飲食（如魚湯、肉類、營養補充品），並補充足夠的水分與維他命C，以促進組織再生與傷口癒合（林、胡、鍾，2024）。 |
| 搔癢感之護理介入，衛教個案不可抓撓。若感到搔癢，可以輕拍或局部冰敷（避開破損處）來降低神經末梢的敏感度，必須修剪指甲至平滑，以降低因不自覺抓癢造成的機械性損傷及感染風險(林、胡、鍾，2024)。 |
| 搔癢感之護理介入，衛教個案不可抓撓。若感到搔癢，可以輕拍或局部冰敷（避開破損處）來降低神經末梢的敏感度，必須修剪指甲至平滑，以降低因不自覺抓癢造成的機械性損傷及感染風險（林、胡、鍾，2024）。 |
| 2. 服藥不尊從: |
| 2. 服藥不遵從： |
| 肺結核治療期長達 6 至 9 個月，若個案未依醫囑服藥、藥量不足或自行停藥，即視為治療不遵從(王、江、余2022)，抗結核藥物的副作用（如噁心、嘔吐、皮膚過敏、肝功能異常等）是導致個案恐懼並中斷治療的主因(王、江、余2022)，個案若無法忍受副作用，會對治療產生懷疑與恐懼，家屬支持度不足或社交隔離感，皆會降低個案完成長達 6-9 個月療程的動機，可運用傾聽、主動關懷、同理心及接納的態度，鼓勵個案表達對藥物副作用（如：皮疹）的感受與擔憂。（朱、王、陳、鄭2021）。 |
| 肺結核治療期長達6至9個月，若個案未依醫囑服藥、藥量不足或自行停藥，即視為治療不遵從（王、江、余，2022）。抗結核藥物的副作用（如噁心、嘔吐、皮膚過敏、肝功能異常等）是導致個案恐懼並中斷治療的主因（王、江、余，2022）。個案若無法忍受副作用，會對治療產生懷疑與恐懼；家屬支持度不足或社交隔離感，皆會降低個案完成療程的動機。可運用傾聽、主動關懷、同理心及接納的態度，鼓勵個案表達對藥物副作用（如：皮疹）的感受與擔憂（朱、王、陳、鄭，2021）。 |
| 可以透過關懷員「送藥到手、服藥到口、吃完再走」，確保個案確實完成每一劑藥物的服用，除了監督服藥，DOTS 還包含對副作用的即時監測、心理支持以及定期回診追蹤(黃、袁、陳，2022)。可以透過整合團隊照護，提升順從性不只是護理師的工作，需結合醫師、營養師、及「結核病個案管理師」的共同參與，提供個別化的治療計畫，運用筆記本或藥卡，記錄每日服藥時間與身體反應，讓個案與家屬有參與感，並能精確監測漏藥狀況(黃、袁、陳，2022))。 |
| 可透過關懷員「送藥到手、服藥到口、吃完再走」，確保個案確實完成每一劑藥物的服用。除了監督服藥，DOTS還包含對副作用的即時監測、心理支持以及定期回診追蹤（黃、袁、陳，2022）。可透過整合團隊照護，提升順從性不只是護理師的工作，需結合醫師、營養師及「結核病個案管理師」的共同參與，提供個別化的治療計畫。運用筆記本或藥卡，記錄每日服藥時間與身體反應，讓個案與家屬有參與感，並能精確監測漏藥狀況（黃、袁、陳，2022）。 |
| 護理過程 |
| 護理過程 |
| . | 一、 個案簡介 |
| 一. 個案簡介 |
| 傅先生，年齡84歲，家中排行老大，與太太同住，育有一女，慣用國台語，高中畢業，信奉道教，年輕時在玻璃工廠工作，目前已退休多年。 |
| 傅先生，84歲，家中排行老大，與太太同住，育有一女，慣用國台語，高中畢業，信奉道教，年輕時在玻璃工廠工作，目前已退休多年。 |
| 二、 過去病史及治療經過 |
| 二. 過去病史及治療經過 |
| 案有舌癌及攝護腺肥大病史，個案於2023/1/17施打第三劑新冠疫苗，1/19開始全身過敏，1/24北榮皮膚科門診追蹤，3/28呼吸困難、喘厲害且皮膚狀況持續惡化，4/1 胸部X光異常，4/6驗痰，結果為開放性肺結核，5/11開始結核藥物治療。8/22案皮疹嚴重至醫院就醫，皮膚科醫師評估住需住院。8/30停用抗結核藥物。期間轉診至萬芳團隊評估，個案拒絕治療。2024/4/11回診台北榮總追蹤胸部X光及驗痰，4/27痰培養結果出現結核菌，因復發結核病，5/16至家中勸說並於6/6陪同至台北榮總就醫評估，7/6住院重新啟動抗結核藥物治療。 |
| 個案有舌癌及攝護腺肥大病史。2023/1/17施打第三劑新冠疫苗，1/19開始全身過敏，1/24北榮皮膚科門診追蹤。3/28呼吸困難、喘厲害且皮膚狀況持續惡化，4/1胸部X光異常，4/6驗痰結果為開放性肺結核，5/11開始結核藥物治療。8/22皮疹嚴重至醫院就醫，皮膚科醫師評估需住院。8/30停用抗結核藥物。期間轉診至萬芳團隊評估，個案拒絕治療。2024/4/11回診台北榮總追蹤胸部X光及驗痰，4/27痰培養結果出現結核菌，因復發結核病，5/16至家中勸說並於6/6陪同至台北榮總就醫評估，7/6住院重新啟動抗結核藥物治療。 |
| 三、 護理評估： |
| 三. 護理評估 |
| 本案護理期間2023年5月10日~2025年6月12日，運用居家訪視、觀察、及會談等方式收集資料，並運用同理心、傾聽、接受、關懷等技巧，依據Gordon 十一項健康功能型態評估工具進行護理評估。 |
| 本案護理期間2023年5月10日～2025年6月12日，運用居家訪視、觀察及會談等方式收集資料，並運用同理心、傾聽、接受、關懷等技巧，依據Gordon十一項健康功能型態評估工具進行護理評估。 |
| 1.健康認知和健康處理型態： |
| 1. 健康認知和健康處理型態： |
| 個案及其妻子對健康問題有一定的認知，生病會立即就醫，個案自訴:「2023/1/17施打新冠疫苗產生嚴重皮膚過敏，疫苗打完後讓我抵抗力變差，沒想到開始會喘而且還讓我得了肺結核。」7/26「肺結核藥物也讓我皮膚更嚴重。」「原本疫苗造成的皮膚過敏還沒好，現在又因為抗結核藥導致我的皮膚過敏更嚴重」，8/3太太拒絕讓病人配合結核病都置政策，經多次勸說無效，堅持EMB及PZA需下午服藥。8/8筆者至家中訪視時清點藥物發現結核藥物多了兩天份，但太太堅持每天都有按規服藥。經家訪評估個案有不順從服藥及對抗結核藥物產生懷疑態度。 |
| 個案及其妻子對健康問題有一定認知，生病會立即就醫。個案自訴：「2023/1/17施打新冠疫苗產生嚴重皮膚過敏，疫苗打完後讓我抵抗力變差，沒想到開始會喘而且還讓我得了肺結核。」7/26：「肺結核藥物也讓我皮膚更嚴重。」「原本疫苗造成的皮膚過敏還沒好，現在又因為抗結核藥導致我的皮膚過敏更嚴重。」8/3太太拒絕讓病人配合結核病都治政策，經多次勸說無效，堅持EMB及PZA需下午服藥。8/8家訪時清點藥物發現結核藥物多出兩天份，但太太堅持每天都有按規服藥。經評估個案有不順從服藥及對抗結核藥物產生懷疑態度。 |
| 2.養代謝型態： |
| 2. 營養代謝型態： |
| 個案三餐平時由太太自行烹煮，有些鄰居自種蔬果，吞嚥功能正常， 個案身高 165 公分、體重 63 公斤，身體質量指數 23.1 kg/m²，屬正常範圍，2023/7/26皮膚四肢及軀幹開始過敏發紅。8/22前隻手臂開始起膿包並銀白色狀剝落的皮屑類蛇皮狀的龜裂，8/30開始暫停止結核藥物治療，且停藥後未好轉，10/14右手腕已出現3*3傷口傷口周圍呈現粉紅色質地，充滿血水泡，11/12手臂瀰漫性紅斑及血泡形成，雙側腿部水腫，脖子及肩膀開始發紅，脖子多處老年性紫斑，2024/1/6肩膀及背部開始出現脫皮及水泡。1/15因皮膚惡化至北榮住院治療。因以上家訪時觀察個案皮膚狀況，經評估個案有組織完整性受損之健康問題。 |
| 個案三餐由太太烹煮，鄰居提供自種蔬果，吞嚥功能正常。身高165公分、體重63公斤，BMI 23.1 kg/m²，屬正常範圍。2023/7/26皮膚四肢及軀幹開始過敏發紅。8/22前臂起膿包並有銀白色剝落皮屑，呈蛇皮狀龜裂。8/30暫停結核藥物治療，停藥後未好轉。10/14右手腕出現3×3 cm傷口，周圍粉紅色質地，充滿血水泡。11/12手臂瀰漫性紅斑及血泡形成，雙側腿部水腫，脖子及肩膀發紅，頸部多處老年性紫斑。2024/1/6肩膀及背部開始脫皮及水泡。家訪觀察評估個案有組織完整性受損之健康問題。 |
| 3.排泄型態： |
| 3. 排泄型態： |
| 排便習慣每日解一次軟黃褐便、量中，個案本身有攝護腺肥大必病史，2023/5/10自訴「老是覺得膀胱裡的尿液無法完全排空」，平日大約飲用1500ml水分，排尿次數約4-5次/日，淡黃色清澈，因5/10開始服用抗結核藥物，大小便顏色為橘紅色。經評估後無排泄型態相關問題。 |
| 排便習慣每日一次軟黃褐便、量中。個案有攝護腺肥大病史，2023/5/10自訴「老是覺得膀胱裡的尿液無法完全排空」，平日飲水約1500ml，排尿4–5次/日，淡黃色清澈。因5/10開始服用抗結核藥物，大小便呈橘紅色。經評估無排泄型態相關問題。 |
| 4.活動運動型態： |
| 4. 活動運動型態： |
| 個案本身居住在山上，固定每都會爬山1-2次，在2023年3月開始出現爬樓梯喘的症狀，於2023年5月確診肺結核開始接受治療，同時使用微量類固醇吸入劑，改善喘症狀，經評估後無活活動運動型態問題。 |
| 個案居住山上，固定每週爬山1–2次。2023年3月開始出現爬樓梯喘症狀，5月確診肺結核後使用微量類固醇吸入劑改善喘症狀。經評估無活動運動型態問題。 |
| 5.睡眠休息型態： |
| 5. 睡眠休息型態： |
| 平時固定10點就寢，7點起床，2023/7/26主訴「自從施打新冠疫苗造成皮膚過敏後，就難以入睡，現在又因為結核藥物，導致全身癢，睡眠也很片段，無法持續熟睡。」8/8家訪時觀察個案，眼神疲憊，倦怠，與醫院個管師溝通後，個案回診經醫師調整過敏藥物，開立安眠藥物，使用安眠藥物後失眠症狀已改善，經評估後無睡眠休息型態問題。 |
| 平時10點就寢，7點起床。2023/7/26主訴：「自從施打新冠疫苗造成皮膚過敏後，就難以入睡，現在又因結核藥物導致全身癢，睡眠也很片段，無法持續熟睡。」8/8家訪觀察個案眼神疲憊、倦怠，與醫院個管師溝通後，個案回診經醫師調整過敏藥物並開立安眠藥，使用後失眠症狀改善。經評估無睡眠休息型態問題。 |
| 6.認知感受型態： |
| 6. 認知感受型態： |
| 病人意識清楚，判斷力、計算力、抽象力及定向感正常，無感覺、知覺及記憶障礙，交談時對話皆正確。可說國台語，對過去及目前的人事物都很清楚，經評估無認知感受型態問題。 |
| 病人意識清楚，判斷力、計算力、抽象力及定向感正常，無感覺、知覺及記憶障礙，交談對話正確。可說國台語，對過去及目前人事物皆清楚。經評估無認知感受型態問題。 |
| 7.自我感受型態： |
| 7. 自我感受型態： |
| 2014年確診舌癌，當時積極治療，個性樂觀，2023/9/14「結核藥物讓我皮膚破皮處越來越多，原本只有四肢，現在全身都是，後續驗痰也無結核菌，擔心肺結核藥物繼續服用會讓皮疹更加嚴重，已不想再吃藥」，2023/12/22轉至萬芳團隊評估，由專責團隊醫師解釋病情並勸說治療，但太太拒絕讓病人治療，，經家訪觀察，與個案提到至團隊接受肺結核藥物治療，個案態度穩定，同意轉院評估，但依舊拒絕治療，經評估個案因藥物副作用造成服藥不遵從。 |
| 2014年確診舌癌，當時積極治療，個性樂觀。2023/9/14：「結核藥物讓我皮膚破皮處越來越多，原本只有四肢，現在全身都是，後續驗痰也無結核菌，擔心肺結核藥物繼續服用會讓皮疹更加嚴重，已不想再吃藥。」2023/12/22轉至萬芳團隊評估，專責團隊醫師解釋病情並勸說治療，但太太拒絕讓病人治療。家訪觀察，個案同意轉院評估，但依舊拒絕治療。經評估個案因藥物副作用造成服藥不遵從。 |
| 8.角色關係型態： |
| 8. 角色關係型態： |
| 依Erikson發展理論之發展，病人處於『老年期』，病人與太太同住，育有一女，居住台中未同住，案主訴:「主要照顧者為太太，我們感情很好，平常有事都會與太太討論」，因用藥期間太太對於病人用藥過度干擾，經評估有服藥不遵從問題。 |
| 依Erikson發展理論，病人處於『老年期』。與太太同住，育有一女（居台中未同住）。案主訴：「主要照顧者為太太，我們感情很好，平常有事都會與太太討論。」因用藥期間太太對病人用藥過度干擾，經評估有服藥不遵從問題。 |
| 9.性生殖功能型態： |
| 9. 性生殖功能型態： |
| 病人主訴:「自己已經老了，性生活已經不重要了」，經評估無性生殖功能問題。 |
| 病人主訴：「自己已經老了，性生活已經不重要了」，經評估無性生殖功能問題。 |
| 10.因應壓力與耐受型態： |
| 10. 因應壓力與耐受型態： |
| 2023/9/14案主訴：「遇到困難壓力時自己會先想辦法，遇重大事件會與家人商量，在經濟上無壓力」，個案雖然全身藥物疹嚴重，但無老年人常有的無助感，經評估無壓力與耐受型態問題。 |
| 2023/9/14案主訴：「遇到困難壓力時自己會先想辦法，遇重大事件會與家人商量，在經濟上無壓力。」個案雖全身藥物疹嚴重，但無老年人常見的無助感。經評估無壓力與耐受型態問題。 |
| 11.值與信念型態： |
| 11. 價值與信念型態： |
| 信仰道教，平常向祖先祭拜之外，無特別宗教活動，2022/9/1案主訴：「生活中遇到不如意的事情，都是自己想辦法解決，並不會尋求宗教寄託，」，經評估無價值與信念問題。 |
| 信仰道教，平常向祖先祭拜，無特別宗教活動。2022/9/1案主訴：「生活中遇到不如意的事情，都是自己想辦法解決，並不會尋求宗教寄託。」經評估無價值與信念問題。 |
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| 問題確立 |
| 問題確立 |
| . | 經由上述護理評估資料彙整後，確立個案健康問題有1.皮膚完整性受損/藥物不良反應與皮膚病變有關2.服藥不尊從/太太用藥干擾及結核病治療中斷復發有關。 |
| 經由上述護理評估資料彙整後，確立個案健康問題有： |
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| 1. 皮膚完整性受損／藥物不良反應與皮膚病變有關 |
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| 2. 服藥不遵從／太太用藥干擾及結核病治療中斷復發有關 |
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| 護理計畫 |
| 護理計畫 |
| . | 一. 皮膚完整性受損/藥物不良反應與皮膚病變有關 |
| 一. 皮膚完整性受損／藥物不良反應與皮膚病變有關 |
| 主客觀資料： |
| 主客觀資料： |
| 2023/7/26皮膚四肢及軀幹開始過敏發紅。 |
| 2023/7/26 皮膚四肢及軀幹開始過敏發紅。 |
| 2023/8/22前隻手臂開始起膿包並銀白色狀剝落的皮屑類蛇皮狀。的龜裂 |
| 2023/8/22 前臂起膿包並有銀白色剝落皮屑，呈蛇皮狀龜裂。 |
| 2023/10/14右手腕已出現3*3傷口傷口周圍呈現粉紅色質地，充滿血水泡。 |
| 2023/10/14 右手腕出現3×3 cm傷口，周圍粉紅色質地，充滿血水泡。 |
| 2023/11/12手臂瀰漫性紅斑及血泡形成，雙側腿部水腫，脖子及肩膀開始發紅，脖子多處老年性紫斑。 |
| 2023/11/12 手臂瀰漫性紅斑及血泡形成，雙側腿部水腫，脖子及肩膀發紅，頸部多處老年性紫斑。 |
| 2024/1/6肩膀及背部開始出現脫皮及水泡。 |
| 2024/1/6 肩膀及背部開始脫皮及水泡。 |
| 護理目標： |
| 護理目標： |
| 1.居家治療期間，個案能執行皮膚搔癢之處置及增加皮膚舒適的方法。 |
| 1. 居家治療期間，個案能執行皮膚搔癢之處置及增加皮膚舒適的方法。 |
| 2. 3 天內，個案的搔癢指數由 7 分降至 3 分 |
| 2. 3天內，個案的搔癢指數由7分降至3分。 |
| 護理措施： |
| 護理措施： |
| 1.衛教個案預防傷口感染的方法:教導以無菌技術清洗及包紮傷口、換藥前後應洗淨雙手、避免摩擦、壓迫傷口，評估傷口外觀、大小、顏色及分泌物。 |
| 1. 衛教個案預防傷口感染的方法：教導以無菌技術清洗及包紮傷口、換藥前後應洗淨雙手、避免摩擦壓迫傷口，評估傷口外觀、大小、顏色及分泌物。 |
| 2..移除敷料時先使用生理食鹽水沾濕後在移除，可減輕移除時造成的不適。 |
| 2. 移除敷料時先使用生理食鹽水沾濕後再移除，可減輕移除時造成的不適。 |
| 3. 護理傷口前後洗手，每天觀察傷口有無紅、腫、熱等感染徵 象。 |
| 3. 護理傷口前後洗手，每天觀察傷口有無紅、腫、熱等感染徵象。 |
| 4..維持室內溫度20-24°C、溼度45-55%，以增加舒適感。 |
| 4. 維持室內溫度20–24°C、濕度45–55%，以增加舒適感。 |
| 5.衛教洗澡時應注意： |
| 5. 衛教洗澡注意事項： |
| 5-1沐浴用品使用無香精中性肥皂。已輕拍方式清潔。水溫不宜過熱。約攝氏40度。 |
| 5-1 使用無香精中性肥皂，以輕拍方式清潔，水溫約40°C。 |
| 5-2. 洗澡時藉由輕柔清潔動作去除皮屑，增加局部舒適感，但不可太用力傷及脆弱的皮膚。 |
| 5-2 藉由輕柔清潔動作去除皮屑，增加局部舒適感，但不可太用力傷及脆弱皮膚。 |
| 5-3.洗完澡後使用凡士林或乳液塗抹皮膚乾燥處，使用保鮮膜包將傷口包覆，加速傷口癒合。 |
| 5-3 洗完澡後使用凡士林或乳液塗抹皮膚乾燥處，使用保鮮膜包覆傷口，加速癒合。 |
| 6. 鼓勵多攝取高蛋白質、富含維他命C食物，如：魚湯、肉、 蛋、牛奶、水果、深綠色菜類，以促進傷口癒合。 |
| 6. 鼓勵多攝取高蛋白質、富含維他命C食物，如魚湯、肉、蛋、牛奶、水果、深綠色菜類，以促進傷口癒合。 |
| 護理評值： |
| 護理評值： |
| 1.2023/8/25個案回診時能說出預防傷口感染的方法有「使用 無菌技術清洗及包紮傷口、換藥前後要洗淨雙手、用無菌棉棒及紗布換藥、避免傷口壓到或摩擦、避免再抓傷皮膚」及「感染徵象有紅、腫、熱、痛及分泌物」共6項。 |
| 1. 2023/8/25 個案回診時能說出預防傷口感染方法共6項。 |
| 2. 2023/8/25個案搔癢時，能以輕拍、輕輕摩擦、冰敷、擦藥膏及乳液等方法止癢，搔癢程度可由9分降至4分。 |
| 2. 2023/8/25 個案搔癢時能以輕拍、摩擦、冰敷、擦藥膏及乳液止癢，搔癢程度由9分降至4分。 |
| 3. 2023/10/17觀察個案指甲易斷裂，但是有將指甲剪修平順。 |
| 3. 2023/10/17 觀察個案指甲易斷裂，但有剪修平順。 |
| 4. 2023/10/21個案腹部及雙腳仍有些微發紅及脫屑，面積降低60%，無新傷口。 |
| 4. 2023/10/21 個案腹部及雙腳仍有些微發紅及脫屑，面積降低60%，無新傷口。 |
| 5. 2024/3/21個案保持全身皮膚完整無新傷口出現，全身皮膚脫屑、搔癢情形也持續改善。 |
| 5. 2024/3/21 個案保持全身皮膚完整無新傷口，脫屑、搔癢情形持續改善。 |
| 6. 2024/4/28肩膀及背部脫皮及水泡已開始結痂，，出現痂皮，傷口面積由70%降為30%。 |
| 6. 2024/4/28 肩膀及背部脫皮及水泡已開始結痂，傷口面積由70%降為30%。 |
| 二. 服藥不尊從/太太用藥干擾及結核病治療中斷復發有關 |
| 二. 服藥不遵從／太太用藥干擾及結核病治療中斷復發有關 |
| 主客觀資料： |
| 主客觀資料： |
| 2023/7/26「肺結核藥物也讓我皮膚更嚴重。」「原本疫苗造成的皮膚過敏還沒好，現在又因為抗結核藥導致我的皮膚過敏更嚴重」 |
| 2023/7/26 「肺結核藥物也讓我皮膚更嚴重。」「原本疫苗造成的皮膚過敏還沒好，現在又因抗結核藥導致皮膚過敏更嚴重。」 |
| 2023/8/3太太拒絕讓病人配合結核病都置政策，經多次勸說無效，堅持EMB及PZA需下午服藥。 |
| 2023/8/3 太太拒絕讓病人配合結核病都治政策，堅持EMB及PZA需下午服藥。 |
| 2023/8/8筆者至家中訪視時清點藥物發現結核藥物多了兩天份。 |
| 2023/8/8 家訪清點藥物發現結核藥物多出兩天份。 |
| 2023/12/22轉至萬芳團隊評估，由專責團隊醫師解釋病情並勸說治療，但太太拒絕讓病人治療。 |
| 2023/12/22 轉至萬芳團隊評估，太太拒絕治療。 |
| 2024/4/11痰再次驗到結核菌。5/11家中訪視，案妻主訴一般人只是沒驗痰,若全國人民都抓去驗痰,也是有可能跟先生一樣,都有結核菌。 |
| 2024/4/11 痰再次驗到結核菌。5/11家訪，案妻主訴一般人只是沒驗痰，若全國人民都驗痰，也可能有結核菌。與案妻溝通表示個案皮疹雖無惡化也沒改善，擔心用藥會使皮疹惡化，經多次勸說，已預約6/6北榮胸腔內科評估。 |
| 與案妻溝通案妻表示個案皮疹狀況雖無再惡化,但也沒改善,擔心後續用藥又增加皮疹惡化情形，經多次勸說,已預約6/6北榮胸腔內科評估。 |
| 護理目標： |
| 護理目標： |
| 1. 於2024/5/30前回診評估並由醫師解釋病情。 |
| 1.於2024/5/30前回診評估並由醫師解釋病情。 |
| 2. 開始用藥後加入都治及勸說藥物回收。 |
| 2.開始用藥後加入都治及勸說藥物回收。 |
| 護理措施： |
| 護理措施： |
| 1. 正向心理支持，運用同理心，強調結核病是「可以治癒的」，分享成功康復案例，減輕心理壓力。 |
| 1.正向心理支持，運用同理心，強調結核病是「可以治癒的」，分享成功康復的案例，減輕其心理壓力 |
| 2. 媒合適合醫療院所，衛教副作用預防與緩解，強調回診是為讓醫師調整配方以降低不適。 |
| 2.媒合適合的醫療院所提供給個案，並衛教副作用的預防與緩解，強調回診是為了讓醫師調整配方以降低不適。 |
| 3. 強化都治計畫（DOTS）執行：由關懷員至家中都治，評估服藥後副作用。 |
| 3.強化都治計畫（DOTS）執行，送藥到手、服藥到口、吞下再走： 由關懷員至家中都治，評估服藥後副作用 |
| 4. 針對藥物未回收具體處置，建立「藥卡」與「餘藥清點」制度，關懷員都治時記錄每日服藥時間，每次回診協助回收藥物，親自清點數量並協助分裝，確認實際服藥狀況。 |
| 4.針對藥物未回收具體處置，建立「藥卡」與「餘藥清點」制度，關懷員都治時皆在系統記錄每日服藥時間。每次回診時，由關懷員協助回收藥物，由筆者親自清點數量，並協助分裝藥物，以確認實際服藥狀況。 |
| 5. 彈性調整服藥時間，改為分次給藥，與個案商討最方便服藥時段（如配合作息或餐後），分為飯前及飯後服藥，減輕服藥壓力。 |
| 5.彈性調整服藥時間，改為分次給藥，與個案商討最方便的服藥時段（如配合其作息或餐後），分為飯前及飯後服藥，減輕服藥壓力。 |
| 護理評值： |
| 護理評值： |
| 1. 2024/5/11 勸說個案後，已協助預約6/6北榮胸腔內科回診評估。 |
| 1.2024/5/11勸說個案表示皮疹狀況雖無再惡化,但也沒改善,擔心後續用藥又增加皮疹惡化情形，經多次勸說,已協助預約6/6北榮胸腔內科回診評估。 |
| 2. 2024/6/6 陪同個案回診胸腔科，醫師評估CXR無變化，安排CT及三套痰檢體，告知若CT無變化可續追蹤兩年，若有惡化則建議住院治療。 |
| 2.2024/6/6陪同個案回診胸腔科，醫師評估後認為CXR無變化,故安排CT,同時再次留取三套痰,醫師已告知個案,若CT無變化再評估是否可續追蹤兩年,若CT有明顯惡化,會建議住院給予藥物治療。 |
| 3. 2024/7/6 陪同回診，主治醫師比較2023年CT無變化，但2024/4/11及5/12驗痰培養有結核菌，建議治療，個案同意住院用藥。 |
| 3.2024/7/6 陪同個案回診，主治醫師認為與2023年CT比較後無變化，但2024/4/11及5/12驗痰培養有結核菌，建議治療，與個案溝通後同意北榮住院治療用藥。 |
| 4. 2024/7/14至8/2住院，8/2至家中銜接都治。因使用二線藥物，依CDC規定需加入都治，勸說藥物回收重要性，告知中斷及復發風險，案妻同意藥物回收。 |
| 4.2024/7/14至8/2住院，於8/2至家中銜接都治，因有使用二線藥物，依CDC規定，需加入都治，勸說藥物回收重要性，告知藥物中斷及復發等風險，案妻同意藥物回收。 |
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| 討論與結論 |
| 討論與結論 |
| . | 本案因抗結核藥物誘發全身性藥物疹，嚴重程度接近史蒂芬強生症候群（SJS），嚴重藥物反應會導致表皮廣泛壞死，護理首要任務在於維護皮膚屏障。筆者採取生理食鹽水濕敷後移除敷料之實證技巧，有效降低了傅先生在換藥過程中的疼痛與二次損傷。此外，針對修復期之脫屑，運用保濕乳液強化皮膚脂質屏障，同時讓個案感受到生理上舒適。 |
| 本案因抗結核藥物誘發全身性藥物疹，嚴重程度接近史蒂芬強生症候群（SJS）。嚴重藥物反應會導致表皮廣泛壞死，護理首要任務在於維護皮膚屏障。筆者採取生理食鹽水濕敷後移除敷料之實證技巧，有效降低傅先生換藥過程中的疼痛與二次損傷。此外，針對修復期之脫屑，運用保濕乳液強化皮膚脂質屏障，同時提升個案生理舒適感。 |
| 副作用引起的不適是導致治療中斷的主要原因。在照護過程中發現，個案太太的「過度干預」反映了照顧者的無力感。筆者透過清點藥物、藥卡記錄等具體工具解決了漏藥問題，更緩解了照顧者的焦慮。 |
| 副作用引起的不適是導致治療中斷的主因。照護過程中發現，個案太太的「過度干預」反映照顧者的無力感。筆者透過清點藥物、藥卡記錄等具體工具解決漏藥問題，亦緩解照顧者焦慮。 |
| 結核病完治的關鍵在於 DOTS 的持續性。個案因皮疹惡化一度拒絕治療，導致疾病復發。筆者聯繫胸腔科進行藥物調整試，並由關懷員執行社區都治，面對複雜的藥物性皮膚疹個案，護理人員不應僅止於生理傷口的處置，更需深入評估個案心理壓力源與照顧者需求。透過跨專業團隊協作與彈性都治策略，能有效提升高齡病患的治療順從性，進而達到結核病防治之終極目標。 |
| 結核病完治的關鍵在於DOTS的持續性。個案因皮疹惡化一度拒絕治療，導致疾病復發。筆者聯繫胸腔科進行藥物調整，並由關懷員執行社區都治。面對複雜的藥物性皮膚疹個案，護理人員不應僅止於生理傷口處置，更需深入評估個案心理壓力源與照顧者需求。透過跨專業團隊協作與彈性都治策略，能有效提升高齡病患的治療順從性，進而達到結核病防治之終極目標。 |
| 參考資料 |
| 參考資料 |
| 郭恬妘、陳怡燐、廖婕彣（2021）照顧一位史蒂芬強生症候群併毒性表皮壞死溶解症病人之護理經驗．嘉基護理，22（2），26–35。 |
| 郭恬妘、陳怡燐、廖婕彣（2021）照顧一位史蒂芬強生症候群併毒性表皮壞死溶解症病人之護理經驗．嘉基護理，22（2），26 – 35。 |
| 林佩昭、胡嘉桂、鍾佩婷(2024)硬皮症病人面對初次診斷肺結核之照顧經驗，領導護理，25(1)，35-51。 |
| 林佩昭、胡嘉桂、鍾佩婷 (2024) 硬皮症病人面對初次診斷肺結核之照顧經驗，領導護理，25(1)，35-51。 |
| https://doi.org/10.29494/LN.202403_25(1).004 |
| https://doi.org/10.29494/LN.202403_25(1).004 |
| 黃慧蘭、袁美珍、陳亮妤(2023) 應用紐曼系統模式於肺結核個案之照護經驗 ，北市醫學雜誌 2023，20(3)，347-358。。 |
| 黃慧蘭、袁美珍、陳亮妤(2023) 應用紐曼系統模式於肺結核個案之照護經驗，北市醫學雜誌 2023，20(3)，347-358。。 |
| https://doi.org/10.6200/TXMJ202309_20(3).007 |
| https://doi.org/10.6200/TXMJ202309_20(3).007 |
| 朱芯漫、王姮樺、陳繪竹、鄭碧芬(2021)一位單身未婚女性初次罹患肺結核之照護經驗。高雄護理，38(3)，61-74。 |
| 朱芯漫、王姮樺、陳繪竹、鄭碧芬 (2021) 一位單身未婚女性初次罹患肺結核之照護經驗。高雄護理，38(3)，61-74。 |
| https://doi.org/10.6692/KJN.202112_38(3).0006 |
| https://doi.org/10.6692/KJN.202112_38(3).0006 |
| 江振源，王振源，余明治等。結核病診治指引（第七版）。台北：衛生福利部疾病管制署，2022。 |
| 江振源，王振源，余明治等。結核病診治指引（第七版）。台北：衛生福利部疾病管制署，2022。 |
| https://www.cdc.gov.tw/InfectionReport/Info/-D0xD7J-BYjaaDMH5YMuSA?infoId=WntFbrMaP_QEYVFYkm11og |
| https://www.cdc.gov.tw/InfectionReport/Info/-D0xD7J-BYjaaDMH5YMuSA?infoId=WntFbrMaP_QEYVFYkm11og |
| 衛生福利部疾病管制署。台灣結核病防治年報。台北： 衛生福利部疾病管制署，2021。 |
| 衛生福利部疾病管制署。台灣結核病防治年報。台北： 衛生福利部疾病管制署，2021。 |
| https://www.cdc.gov.tw/Disease/SubIndex/j5_xY8JbRq3IzXAqxbnAvQ |
| https://www.cdc.gov.tw/Disease/SubIndex/j5_xY8JbRq3IzXAqxbnAvQ |
| Yi-Shang、Yu、Yu-Hsiang Huang、Yuan-Sheng Tzeng、Yu-Tse Weng2023。Aspergillus and Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Infection Complicated with Leukopenia in a Patient with Macrolides Induced Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis - A Case Report。臺灣整形外科醫學會，32(3)，285-293。 |
| Yi-Shang、Yu、Yu-Hsiang Huang、Yuan-Sheng Tzeng、Yu-Tse Weng2023。Aspergillus and Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Infection Complicated with Leukopenia in a Patient with Macrolides Induced Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis - A Case Report。臺灣整形外科醫學會，32 ( 3 )， 285-293 。 |
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